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Systemische Sklerodermie

Überblick
Bei der systemischen Sklerodermie handelt es sich um eine entzündliche, rheumatische Systemerkrankung. Diese zu den sog. Kollagenosen (diffuse Bindegewebserkrankungen) gehörende Multiorganerkrankung geht mit einer Sklerosierung von Haut und Unterhaut sowie Beteiligung zahlreicher innerer Organe (z.B. Lunge, Magen-Darm, Niere, Herz) und der Gefäße in unterschiedlicher Ausprägung einher.

Wer erkrankt?
Die systemische Sklerodermie ist eine sehr seltene Erkrankung. Die Inzidenz beträgt ca. 0,5-1,5/100.000 Einwohner/Jahr. Sie tritt meist zwischen dem 30.-50. Lebensjahr auf. Frauen sind 10-15mal häufiger betroffen als Männer. Die American Rheumatism Association (ARA) unterscheidet zwei Formen:

 

  1. Limitierte systemische Sklerodermie
  2. Diffuse systemische Sklerodermie

 

Ätiologie?
Die Ursache der Entstehung der Erkrankung ist bislang weitgehend unbekannt.
Bei dieser Systemerkrankung spielen verschiedene autoimmune Mechanismen  (sog. „Autoimmunerkrankung“) zwischen speziellen weißen Blutkörperchen  und das Vorhandensein verschiedenster Autoimmun-Antikörper eine Rolle. Diskutiert werden unter anderem auch eine genetische Disposition (Korrelation mit HLA-B8 und HLA-DR5), eine Störung der  Mikrozirkulation (Durchblutungsstörung in feinsten Gefäßen) und eine Störung des Bindegewebsstoffwechsels (Vermehrung und Verhärtung von Bindegewebe).

Symptome
Patienten mit einer systemischen Sklerodermie beklagen zu Beginn oft eine uncharakteristische Störung des Allgemeinbefindens. Zudem besteht häufig eine Kälteempfindlichkeit in der kalten Jahreszeit mit einem anfallsartigen, teils schmerzhaften Blauwerden der Finger. In ca. 60-90% der Fälle geht dieses so genannte Raynaud-Phänomen häufig als Erstsymptom der systemischen Sklerodermie voraus. Im weiteren Verlauf kommt es dann typischer Weise zu Verhärtungen im Bereich der Finger mit Einschränkungen der Beweglichkeit (z.B. erschwerter Faustschluss) und Verhornung der Nagelhäutchen mit Einblutungen. Im Gesichtsbereich kann es zu einer spitzen Nase, schmalen Lippen und der Ausbildung von Falten um den Mund kommen.
In fortgeschrittenen Stadien der Erkrankung kann es zu oberflächlichen Wunden der Finger- und Zehenspitzen, aber auch zum Verlust von Endgliedern kommen.
Neben den beschriebenen Hautveränderungen können auch verschiedene Organsysteme betroffen sein. Sehr häufig kommt es zu einer Mitbeteiligung des Verdauungstraktes und hierbei insbesondere der Speiseröhre. Die Beschwerden können von leichten bis hin zu schweren Schluckbeschwerden reichen. Zudem spielt die Beteiligung der Lunge eine wichtige Rolle. Hier kann es durch Umbauprozesse zu einer „Verhärtung“ des Lungengerüstes kommen, was zu einer Belüftungsstörung führt, welche häufig mit einer geringeren Belastbarkeit der Patienten einhergeht. Weiterhin können, wenn auch deutlich seltener, das Herz und die Nieren betroffen sein.

Diagnose
Die Diagnose der systemischen Sklerodermie kann häufig bereits aufgrund des typischen klinischen Bildes mit den typischen Hautveränderungen gestellt werden. Dies kann jedoch in Frühstadien der Erkrankung zum Teil schwierig sein.

Diagnosekriterien der systemischen Sklerodermie des American College of Rheumatology (ACR) sind:

Hauptkriterium:
Sklerodermieartige Hautveränderungen proximal der Fingergrundgelenke

Nebenkriterium:

  • Sklerodaktylie
  • grübchenförmige Narben oder Substanzverlust der distalen Finger- und/oder Zehenweichteile
  • bilaterale basale Lungenfibrose

Die Diagnose gilt als gesichert, wenn entweder das Major-Kriterium oder mindestens zwei Minorkriterien erfüllt sind. Die Kriterien sind allerdings wenig sensitiv für das frühe Stadium einer systemischen Sklerodermie.

Laborwerte
Weiterhin dienen umfangreiche Blutuntersuchungen der Diagnosesicherung. Hierbei wird insbesondere der Nachweis spezieller Antikörper herangezogen. In etwa 90% der Fälle gelingt der Nachweis antinukleärer Antikörper (ANA). In  ca. 20-40% können Antikörper gegen DNS-Topoisomerase I (Scl-70) bei Patienten mit einer diffusen systemischen Sklerodermie und Anti-Zentromer-Antikörper in 50-60% bei Patienten mit einer limitierten systemischen Sklerose (CREST-Syndrom) nachgewiesen werden. Seltener treten Antikörper gegen RNS-Polymerase I, II, III (5-22%), TH (7-2-RNS-Protein-Komplex; 4-13%) oder Fibrillarin (U3-RNP; ca. 3%) auf. Ca. 30% der Patienten haben einen positiven Rheumafaktor. Weiterhin gibt es in sehr seltenen Fällen auch Formen der Erkrankung, bei denen der Nachweis von Autoantikörpern nicht gelingt.
Sollte sich der Verdacht einer systemischen Sklerodermie erhärten, so müssen Folgeuntersuchungen zur Feststellung einer möglichen Systembeteiligung folgen. Diese beinhalten eine Prüfung der Lungenfunktion, sowie bildgebende Verfahren zur Beurteilung möglicher Veränderungen im Bereich der Lunge, des Herzens und der Bauchorgane. Zusätzlich erfolgt eine Funktionsprüfung der Niere und bei entsprechenden Beschwerden die Durchführung von Magen- und Darmspiegelungen.

Therapie
Die zu wählende Therapie ist abhängig vom Schweregrad der Erkrankung. Eine Heilung der Erkrankung ist nicht möglich, eine Therapie sollte bei Beschwerden in jedem Fall erfolgen. Unter einer optimalen Therapieeinstellung kann der Progress der Erkrankung deutlich verringert werden und im Optimalfall zum Stillstand gebracht werden. Die Therapie erfolgt stadiengerecht unter Berücksichtigung der führenden Symptomatik.

Therapie bei Raynaudsyndrom:

  • Kälteprotektion, Nikotinkarenz
  • Calcium-Kanal-Blocker: lang wirksames Nifedipin oder Nitrendipin
  • Iloprost- oder Prostavasininfusionen
  • Bosentan (Endothelin-Rezeptor-Antagonist) zeigt in klinischen Studien sehr gute Wirksamkeit bei der Verhinderung von Fingerkuppennekrosen

Therapie bei Organbeteiligung:

  • orales oder intravenöses Cyclophosphamid in Kombination mit Steroiden kann eine Verbesserung der Sklerodermie und eine Stabilisierung der Lungenbeteiligung (bei florider Alveolitis) bewirken
  • bei führender Gelenkbeteiligung wird oftmals Methotrexat, ggf. in Kombination mit Steroiden, eingesetzt
  • die autologe periphere Blutstammzelltransplantation bleibt Fällen mit einer  frühen Erkrankungsphase bei rasch progredientem Verlauf mit schwerer Hautbeteiligung und fortgeschrittener Organmanifestation vorbehalten
  • Seit Einführung der ACE-Hemmer zeigte sich ein deutliche Verbesserung der renalen Funktion bei Nierenbeteiligung. Daher sollten alle Patienten auch bei normaler Nierenfunktion oder einer beginnenden arteriellen Hypertonie und einen ACE-Hemmer erhalten

Bei pulmonal-arterieller Hypertonie sollte die Therapie unbedingt in Abstimmung mit einem erfahrenen Pneumologen erfolgen:

  • Calcium-Antagonisten
    Therapeutische Antikoagulation mit Marcumar (Ziel INR 2,0)< /li>
  • Prostacyclin-Analoga
  • Bosentan: gut wirksam bei primärer und sekundärer pulmonal-arterieller Hypertonie
  • Phosphodiesterase-Hemmer (z.B. Sidenafil)

 

Schlusswort
Liebe Patienten, wir hoffen, Ihnen mit unseren Ausführungen einen verständlichen Überblick über die systemische Sklerodermie verschafft zu haben. Auch wenn es sich hierbei um ein seltenes Krankheitsbild handelt, sollten diese Ausführungen dazu ermuntern, bei entsprechenden Beschwerden und klinischen Symptomen in jedem Fall einen Arzt aufzusuchen. Bei bereits diagnostizierter systemischer Sklerodermie hoffen wir, auch die betroffenen Patienten ausreichend über das Krankheitsbild und seine therapeutischen Optionen informiert zu haben.