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Systemischer Lupus Erythematodes

Allgemeines
Der systemische Lupus erythematodes (SLE) ist die häufigste Autoimmunerkrankung aus dem Formenkreis der Kollagenosen und ist durch akute und chronische Entzündungsreaktionen in zahlreichen Organen und Geweben des Körpers charakterisiert. Autoimmunerkrankungen zeichnen sich dadurch aus, dass körpereigenes Gewebe vom eigenen Immunsystem angegriffen wird. Das Immunsystem bekämpft gewöhnlich bakterielle und virale Infektionen mit Antikörpern, die sich an die Krankheitserreger binden. Im Blut von Patienten mit SLE finden sich jedoch Antikörper, die auf körpereigenes Gewebe abzielen statt infektiöse Erreger anzugreifen. Weil diese so genannten Auto-Antikörper und hinzukommende Entzündungszellen jedes Gewebe im Körper angreifen können, kann der SLE potentiell jedes Organ befallen, darunter Haut, Herz, Lunge, Nieren, Gelenke und das Nervensystem. Der systemische Lupus erythematodes ist von anderen Lupusformen zu unterscheiden, die allein die Haut betreffen (z.B. chronisch diskoider und subakut kutaner Lupus erythematodes, Lupus erythematodes tumidus, Chilblain-Lupus oder Lupus erythematodes profundus). Ein Übergang bestimmter kutaner Formen zum systemischen Lupus erythematodes ist jedoch möglich. Vom SLE sind Frauen etwa zehnmal so oft wie Männer betroffen. Die Erkrankung kann in jedem Lebensalter auftreten, ist allerdings zwischen dem 20. und 45. Lebensjahr am häufigsten. 

Ätiologie
Der genaue Grund für das Entstehen  gegen den eigenen Körper gerichteter Antikörper ist noch unbekannt. Externe Faktoren, wie Viruserkrankungen, Medikamente und Umwelteinflüsse, insbesondere UV-Bestrahlung, werden in Zusammenhang mit der Entstehung oder Verschlechterung des SLE gesehen. Auch hormonelle Umstellungen, wie Pubertät, Schwangerschaft und die Einnahme von Kontrazeptiva wurden mit SLE in Verbindung gebracht.
Von zahlreichen Medikamenten wurde berichtet, dass sie als Auslöser („Trigger) für die Entstehung eines SLE dienen können. Die häufigsten Medikamente, die mit dem Auftreten eines SLE in Zusammenhang gebracht werden, sind: Dihydralazin (Bluthochdruckmedikament), Chinidin und Procainamid (Medikamente bei Herzrhythmusstörungen), Phenytoin (ein Medikament zur Behandlung von Epilepsie), Isoniazid (ein Antibiotikum, das in der Therapie der Tuberkulose verwendet wird) und D-Penicillamin (Behandlung der rheumatoiden Arthritis). Gewöhnlich klingen die Symptome nach Absetzen der Medikation ab.
Zurzeit wird angenommen, dass bei SLE-Patienten eine Dysregulation von Enzymen besteht, die für den Abtransport abgestorbener Zellbestandteile verantwortlich sind. Auch genetische Faktoren können die Entwicklung von Autoimmunerkrankungen fördern. Autoimmunerkrankungen wie Lupus, rheumatoide Arthritis und autoimmune Schilddrüsenerkrankungen sind unter Verwandten von Lupus-Erkrankten häufiger als in der gesunden Allgemeinbevölkerung.

Symptome und Anzeichen des SLE
Patienten mit SLE können verschiedene Kombinationen von Symptomen und Organbeteiligungen entwickeln. Häufige Beschwerden sind Müdigkeit, Temperaturerhöhung, Appetitverlust, Muskelschmerzen, Gelenkentzündungen, Wunden im Bereich der Mund- und Nasenschleimhäute, Gesichtsausschlag (sog. Schmetterlingserythem), ungewöhnliche Empfindlichkeit gegenüber Sonnenlicht (Photosensitivität), Lungenfellentzündung (Pleuritis), Herzbeutelentzündung (Perikarditis) und schlechte Durchblutung im Bereich der Finger und Zehen bei Kälte (Raynaudsymptomatik). Auch der Magen-Darm-Trakt und die Lymphknoten können von der Erkrankung betroffen sein. Die Komplikationen der Organbeteiligung können zu weiteren Symptomen führen und bedingen abhängig vom beteiligten Organ die Schwere der Erkrankung.
In 80 % der Fälle entwickeln Patienten mit SLE einen charakteristischen roten, flachen Gesichtsausschlag im Bereich der Wangen und der Nasenwurzel. Seiner Form wegen wird dieser Hautausschlag auch Schmetterlingserythem genannt. Die Hautveränderungen schmerzen und jucken in der Regel nicht und können unter entsprechender Therapie vollständig und narbenfrei abheilen. Daneben können aber auch Rötungen mit kleinen Bläschen, Schuppungen oder Atrophie auftreten. In Einzelfällen finden sich über den oberen Rücken und die Brustpartien verteilte Ausschläge ähnlich der von Masern, Scharlach oder Gefäßentzündungen. Fleckige oder diffuse Rötungen sind auch an den Finger- und Zehenendgliedern zu beobachten. In einigen Fällen treten im Bereich der Fingerspitzen und/oder der Nagelfalz Gefäßerweiterungen und kleine Blutungen unter dem Nagel auf. Sowohl der Hautausschlag als auch der Befall anderer Organe können nach Sonnenlichtexposition auftreten oder dadurch verschlechtert werden. Dieser Zusammenhang wird auch Photosensibilität genannt und kann mit einer verstärkten Entzündungsreaktion im gesamten Körper, einem Erkrankungsschub, einhergehen.
Die meisten Patienten mit SLE leiden im Verlauf ihrer Erkrankung an Gelenkentzündungen (Arthritis). Diese gehen mit Schwellungen und Schmerzen im Gelenkbereich bis hin zum Versteifen und zu permanenten Verformungen der Gelenke einher. Betroffen sind vor allem die kleinen Gelenke der Hände und der Füße. Die Symptome können teilweise als rheumatoide Arthritis, eine andere Autoimmunerkrankung, fehlinterpretiert werden.
Schwerere Organbeteiligungen können bei Entzündungsreaktionen im Gehirn, in der Leber und in den Nieren auftreten. Häufig finden sich auch eine verminderte Anzahl roter (hämolytische Anämie) und weißer Blutkörperchen (Leukopenie) und Blutplättchen (Thrombozytopenie) im Blut, die zu einer erhöhten Empfindlichkeit gegenüber Infektionen und einem erhöhten Blutungsrisiko führen.
Eine Entzündungsreaktion der Muskeln (Myositis) verursacht Muskelschmerzen und –schwäche. Dies kann zu einer Erhöhung der Muskelenzyme (Creatininkinase-CK) im Blut führen.
Als Folge einer ausgeprägten Entzündung der Blutgefäße (Vaskulitis) ist die Entstehung von offenen Wunden (Gangrän) durch Untergang des Gewebes möglich.
Eine Lungenfellentzündung oder aber eine Herzbeutelentzündung verursachen stechende Brustschmerzen, die durch Husten, tiefes Einatmen und Änderungen der Körperposition verstärkt werden. In seltenen Fällen ist der Herzmuskel selbst betroffen (Myokarditis). Junge Frauen mit SLE haben ein signifikant höheres Risiko einen Herzinfarkt zu erleiden als gleichaltrige Gesunde.
Die Entzündung der Nieren (Nephritis) kann Ursache für einen Verlust von Proteinen über den Urin (Proteinurie), einen Rückstau von Wasser im Körper, einen erhöhten Blutdruck und schließlich Nierenversagen sein. Dies kann verstärkte Müdigkeit und das Anschwellen von Füßen und Unterschenkeln verursachen. Bei vollständigem Versagen der Nierenfunktion ist eine Therapie mit Dialyse notwendig, die die Funktion der Niere übernehmen muss.
Eine Beteiligung des Gehirns kann zu Persönlichkeitsveränderungen, Gedankenstörungen (Psychosen) und Krampfanfällen bis hin zum Koma führen. Die Beteiligung der Nerven verursacht Taubheitsgefühle, Kribbeln und Schwäche der beteiligten Körperpartien oder Gliedmaßen.
Am behaarten Kopf kann es durch die in und unter der Haut ablaufenden Entzündungsreaktionen zu Haarverlust kommen. Im Rahmen der Abheilung der Entzündungsreaktionen können sich Narben ausbilden, die eine Wiederbehaarung an der Stelle unmöglich machen (vernarbende Alopezie).
Fast alle Patienten mit SLE leiden an einer Raynaud-Symptomatik. Bei diesen Patienten ist die Blutversorgung der Finger und Zehen bei Kälteeinwirkung beeinträchtigt und es kommt zur anfallsartigen Weiß- und Blauverfärbung sowie zu Schmerzen und Taubheitsgefühl der betroffenen Finger und Zehen.

Diagnose
Da Patienten mit SLE an zahlreichen Symptomen und verschiedenen Kombinationen von Organbeteiligungen leiden können, gibt es nicht eine einzelne Untersuchung oder einen einzelnen Test, durch den die Diagnose SLE gestellt werden kann. Um Ärzten bei der Genauigkeit der Diagnosestellung zu helfen, wurden von der American Rheumatism Association 11 Kriterien (ARA-Kriterien, heute „American College of Rheumathology“, also ARC-Kriterien) entworfen, die in engem Zusammenhang mit den oben genannten Erscheinungen und Symptomen stehen. Dabei ist es möglich, dass Patienten, bei denen der Verdacht auf einen SLE gestellt wurde, nie genug Kriterien für eine definitive Diagnose erreichen, bei anderen Patienten jedoch bereits im Verlauf von wenigen Monaten bzw. Jahren durch eine Häufung von Symptomen ausreichend Kriterien erfüllt sind, um die Diagnose mit hoher Sicherheit zu stellen. Wenn vier oder mehr der elf Kriterien erfüllt sind, ist die Diagnose eines SLE sehr wahrscheinlich.
Die 11 ACR-Kriterien (1982, revidiert 1997) lauten:

  1. Schmetterlingserythem: symmetrische Rötung, z.T. auch mit Infiltration im Gesichtsbereich unter Aussparung der Nasolabialfalte (Falte zwischen Nasenflügel und Mundwinkel)
  2. Scheibenartige (diskoide) Herde mit festhaftender verhornter Schuppung und Hornpfropfen im Bereich der Haaraustrittsstellen (Haarfollikel), in alten Herden Narbenbildung (CDLE- typische Hautveränderungen)
  3. Photosensibilität (Überempfindlichkeit gegenüber Licht)
  4. Schmerzlose offene Wunden (Ulzerationen) im Bereich des Mundes oder der Nasen- und Rachenregion (Aphthen)
  5. Von Schmerzen, Schwellung oder Erguss begleitete Gelenkentzündung, von der zwei oder mehr Gelenke betroffen sind (Arthritis)
  6. Entzündung der serösen Häute, z.B. des Lungen- oder Bauchfells oder des Herzbeutels (Pleuritis, Perikarditis, Peritonitis), Herzbeutelerguss (Perikarderguss), Erguss im Lungenspalt (Pleuraerguss)
  7. Nierenbeteiligung mit einer dauerhaften Ausscheidung von Eiweißen über 0,5g/Tag oder mehr als dreifach positiv, Nachweis von so genannten Zellzylindern im Urin
  8. Neurologische Beteiligung mit Krampfanfällen (bei Fehlen anderer Ursachen für den Anfall, z.B. Medikation, Stoffwechselveränderungen), Psychosen (Befall des Zentralnervensystems)
  9. Störungen des Blutbildes mit einer Verminderung der roten  (hämolytische Anämie) und weißen Blutkörperchen (Leukopenie <4000/µl) und Blutplättchen (Thrombozytopenie < 100.000/µl)
  10. Immunologische Symptome: Nachweis von so genannten LE-Zellen im Blut, erhöhter anti-ds-Titer, Nachweis von Sm-Kernantigen, falsch positive Lues-Serologie
  11. Nachweis von antinukleären Antikörpern (ANA)
    Zusätzlich zu diesen Kriterien können andere Untersuchungen bei der Evaluation von Patienten mit SLE hilfreich sein, um die Schwere der Organbeteiligung zu beurteilen. Dies schließt Routine-Laboruntersuchungen des Bluts ein, um Entzündungsreaktionen zu erkennen, dazugehört zum Beispiel die Bestimmung der Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) oder des C-reaktiven Proteins (CRP) und die Untersuchung von Gewebeproben (z.B. Haut-, Nieren-, oder Nervenbiopsie). Sollten diese Tests pathologisch ausfallen, kann die Diagnose eines SLE dadurch weiter gestützt werden.

Die Untersuchung einer Hautprobe ist ein wichtiger Schritt in der SLE-Diagnostik:
In der mikroskopischen Untersuchung einer Hautprobe eines Patienten mit SLE wird das Verteilungsmuster der Entzündungszellen in der Haut beurteilt, außerdem können durch bestimmte Färbemethoden Ablagerungen von Antikörpern nachgewiesen werden. Beurteilt wird z.B. welche Entzündungszellen in welchen Hautschichten anzutreffen sind. Charakteristisch für den SLE ist eine so genannte Interface-Dermatitis. Bestimmte Formen der weißen Blutkörperchen (Lymphozyten) sammeln sich v.a. in der Oberhautschicht und führen zu einer Schädigung oder einem Untergang der dort liegenden Hornzellen (Keratinozyten).
Weitere Untersuchungen, die den Organbefall erkennen und im Verlauf dokumentieren können, sind:
Lunge: Röntgen-Thorax (Veränderungen erst spät), HR-Computertomographie, Lungenfunktion
Herz: EKG, Echokardiographie, Röntgen-Thorax, in Ausnahmefällen Angiographie und Katheteruntersuchung
Niere: Urinstix, Ultraschall der Nierengefäße, 24h-Sammelurin (Nierenfunktion und Eiweißausscheidung
Gelenke: Skelettszintigraphie, ggf. Knochendichtemessung zum Ausschluss einer Osteoporose
Leber: Oberbauchsonographie zum Nachweis einer Leber- und ggf. Milzvergrößerung
Gefäße: Kapillarmikroskopie zur Darstellung von Veränderungen an den Gefäßen (z.B. Megakapillaren, Rarefizierung von Kapillaren) der Nagelfalz der Finger als Hinweis auf eine Gefäßentzündung im Rahmen des SLE
Muskulatur: ggf. EMG

Therapie
Es besteht zurzeit keine dauerhafte Heilungsmöglichkeit des SLE.  Ziel der Behandlung ist es, Symptome zu lindern und Organe vor Entzündung und der Aktivität der Autoantikörper zu schützen.
Patienten mit SLE sollten darauf achten direkte Sonneinstrahlung zu vermeiden und (gegebenenfalls) das Rauchen unbedingt einstellen, da es selbst bei geeigneter Therapie den Krankheitsverlauf drastisch verschlechtern kann.
Die Therapie des SLE muss innerlich erfolgen. Dies kann mit einem einzigen Präparat oder einer Kombination verschiedener Medikamente erfolgen. Die alleinige Diagnose eines SLE stellt noch keine Indikation für die Einleitung einer Therapie dar. Es sollte abhängig von Symptomen und Organbeteiligungen eine angemessene Behandlung erfolgen.
Im Wesentlichen stützt sich die Therapie auf vier Substanzgruppen.
Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) führen zu einer Verringerung der Entzündungsreaktion und der Schmerzen im Bereich der Muskulatur, der Gelenke und anderer Gewebe. Bei Patienten mit geringer Symptomatik können sie zur Schmerztherapie bei vorübergehender Verstärkung der Symptome verwendet werden. Nebenwirkungen können zu Magenschmerzen und Magenulzera, evtl. mit Blutungen führen. Bei längerfristiger Einnahme sollte daher eine zusätzliche Therapie mit magenprotektiven Substanzen z.B. Protonenpumpeninhibitoren begonnen werden.
Kortikosteroide sind in der Reduktion der Entzündungsreaktion wesentlich wirksamer als NSAR und in Phasen stärkerer Krankheitsaktivität in Dosierungen von etwa 1 mg/kg KG Prednisolonäquivalent als initiale Tagesdosis empfohlen. Innerhalb von 8–12 Wochen ist eine Reduktion oder ein Ausschleichen der Dosierung anzustreben. Nebenwirkungen einer langfristigen Therapie sind unter anderem Gewichtszunahme, Knochenerweichung und eine Verdünnung der Haut, außerdem können Infektionen auftreten, ein Diabetes mellitus kann sich verschlechtern oder neu auftreten. Zur Vorbeugung von Magenulzera sollte bei dieser Behandlung ebenfalls eine magenprotektive Therapie durchgeführt werden. Zum Erhalt der Knochensubstanz wird außerdem eine Therapie mit Bisphosphonaten, Vitamin D und Calcium empfohlen.
Bei ausbleibendem Erfolg einer symptomatischen Behandlung und vor allem bei starken Gelenkschmerzen und Hautveränderungen sind Antimalariamittel Therapie der Wahl. Sie können die Häufigkeit der Schübe und die Krankheitsaktiviät verringern. Es handelt sich um eine Langzeittherapie mit Chloroquin bis zu 4 mg/kg KG/Tag oder Hydroxychloroquin (bis zu 6,5 mg/kg KG/Tag). Wegen selten auftretender Ablagerungen im Bereich der Netzhaut unter der Therapie sind regelmäßige augenärztliche Kontrollen notwendig.
Bei zusätzlichem Organbefall, insbesondere einer Beteiligung der Nieren sollte jedoch eine Therapie mit immunsuppressiven Substanzen begonnen werden. Infrage kommt neben einer dauerhaften Therapie mit Kortikosteroiden die Behandlung mit weiteren Immunsuppressiva, d.h. Medikamenten, die das Immunsystem unterdrücken. Dies sind in erster Linie Azathioprin, Methotrexat, Ciclosporin A und Cyclophosphamid. In neueren Untersuchungen hat sich v.a. in therapieresistenten Fällen das aus der Transplantationsmedizin stammende Mycophenolatmofetil als erfolgreich erwiesen. Im Fall schwerer Verläufe besteht außerdem die Möglichkeit zur Plasmapherese, eine Therapie, in der Antikörper direkt aus dem Blut gefiltert werden. Die Therapie mit Immunsuppressiva kann zusätzlich zu den für jedes Medikament spezifischen Nebenwirkungen zu Veränderungen des Blutbildes und in dessen Folge schweren Infektionen oder Blutungen führen. Daher sind regelmäßige Laborkontrollen des Blutbildes unerlässlich.
Zusätzliche Erkrankungen können grundsätzlich bei Patienten mit SLE genauso therapiert werden wie bei gesunden Patienten. Allerdings ist zu berücksichtigen, dass zahlreiche Medikamente (blutdrucksenkende Medikamente, Antibiotika, Antikonvulsiva, Hormone etc., s.o.) die Krankheitsaktivität verstärken können.
Bei erhöhtem Risiko für Herz- und Gefäßerkrankungen ist eine konsequente Therapie von Bluthochdruck und erhöhten Blutfettwerten von besonderer Bedeutung.
Bei immunsuppressiver Therapie sind Immunisierungen mit Pneumokokken- und Haemophilus-influenzae-Vakzinen und ggf. eine Prophylaxe gegen Pneumocystis carinii zu erwägen. Bei geplanten Eingriffen (z. B. Zahnextraktion) ist ggf. eine Antibiotikaprophylaxe erforderlich.

Lupus und Schwangerschaft
Schwangerschaften von Patientinnen mit SLE werden als Hochrisikoschwangerschaften betrachtet und benötigen daher eine engmaschige Beobachtung während der Schwangerschaft, der Geburt und im Wochenbett. Das Risiko von Fehlgeburten (Spontanaborten) ist erhöht, außerdem besteht die Gefahr, während der Schwangerschaft einen Erkrankungsschub zu entwickeln. Das Risiko von Fehlgeburten ist vor allem beim Vorhandensein von Antiphospholipid-Antikörpern (z.B. Cardiolipin-Antikörper, Prothrombin-Antikörper), die eine verstärkte Blutgerinnung bewirken, erhöht. Vorbeugend kann eine Therapie mit gerinnungshemmenden Medikamenten, z.B. ASS oder Heparin begonnen werden.
Bestimmte Lupus-Antikörper (Ro-Antikörper) können während der Schwangerschaft von der Mutter auf den Fötus übertragen werden und führen so in etwa 5% der Fälle zum so genannten Neugeborenen-Lupus. Dieser kann mit Veränderungen im Blutbild des Neugeborenen und einem Hautausschlag einhergehen. Des Weiteren besteht das Risiko eines kongenitalen Herzblocks vor allem bei Kindern von Müttern mit Anti-Ro/SSA oder Anti-La/SSB Antikörpern. Die daraus resultierenden Herzrhythmusstörungen können die Implantation eines Herzschrittmachers notwendig machen. Der Neugeborenen-Lupus heilt für gewöhnlich nach etwa 6 Monaten aus, wenn keine mütterlichen Antikörper im Blut des Neugeborenen mehr vorhanden sind.

Blick in die Zukunft:
Die Aussicht für Patienten mit SLE verbessert sich mit der Entwicklung besserer diagnostischer und Behandlungsmöglichkeiten.
Die Rolle, die das Immunsystem in der Erkrankung spielt, wird immer besser verstanden, sodass dieses Wissen sichere und effektivere Therapien ermöglicht. Erforscht wird zurzeit der Nutzen von Stammzelltransplantationen, durch die das Immunsystem des Stammzellempfängers praktisch vollständig ersetzt wird. In Erprobung befindet sich auch eine Therapie mit hoch dosierten über die Vene verabreichten Immunglobulinen. Neue Ansätze z.B. basierend auf dem Versuch einer Toleranzinduktion mit einem DNA-Konstrukt geben Ausblick auf spezifische Behandlungsmöglichkeiten in der Therapie des Lupus.

Schlusswort
Liebe Patienten, wir hoffen, Ihnen mit unseren Ausführungen einen verständlichen Überblick über den systemischen Lupus erythematodes verschafft zu haben. Auch wenn es sich hierbei um ein relativ seltenes Krankheitsbild handelt, sollten diese Ausführungen dazu ermuntern, bei entsprechenden Beschwerden und klinischen Symptomen in jedem Fall einen Hautarzt aufzusuchen. Bei bereits diagnostiziertem systemischen Lupus erythematodes hoffen wir, auch die betroffenen Patienten ausreichend über das Krankheitsbild und seine therapeutischen Optionen informiert zu haben.